对类风湿关节炎的新探讨

 近年来，国际上对类风湿关节炎的治疗，进行了全面的反思和讨论，导致对类风湿关节炎的一些概念有了新的认识，有些已成共识，而有些需继续探索、研究。

 影响病情及预后的因素过去认为，所有按美国风湿病学会标准认为是类风湿关节炎的患者都有相同的发病机制和预后。但事实并非如此。例如：①对５３２例类风湿关节炎患者追踪结果显示，其中症状出现少于６个月者有４６％病人症状消失，仅３１％确诊。而症状出现少于２年者，有３６％病人症状消失，仅４２％追踪确诊。该研究表明，对类风湿关节炎患者应作追踪。②遗传型别属于组织相容性抗原（ＨＬＡ）-ＤＲ4型患者，更多的发生骨侵蚀，从免疫角度来看，类风湿因子（ＲＦ）阳性、ＨＬＡ-ＤＲ4阳性，ＨＬＡ-ＤＲ4ＤＲβ1亚型阳性者病情最重；③除了遗传型别之外，患者的社会经济状况、文化水平或受教育程度因素，尤其是受教育程度低更有影响。类风湿关节炎在这些人群中患病率高，而且病情发展较重，这在很多国家的调查中都得到证实。由此可以看出，类风湿关节炎是一异质性疾病，表面上表现虽相似，但有不同亚型，因而病情轻重、发展、预后、结局都可有所不同，尽管临床上区分这些亚型还有困难，但从概念上说，是否所有类风湿关节炎都一样治疗，就很值得商榷了。

 评价药物疗效的新观点过去认为评价一个治疗类风湿关节炎的药，经过双盲、前瞻性、交叉对比的观察研究，是最科学的，现在认为并非如此。这是因为：①双盲对比性的研究只能是短期（几个月至多一年）的观察，而类湿风关节炎病本身在绝大多数是一慢性进行性长期的疾病。短期治疗的结果不能认为即长期治疗的结果，而长期治疗观察是不可能设双盲服安慰剂的对照组。②过去短期观察一个药的疗效，主要依靠关节肿及压痛数目、晨僵时间的变化，短时间内血沉、类风湿因子、Ｘ线照片都不会有很大变化，但对长期疗效远期观察而言，这些又是有局限性的。最重要的是观察骨破坏、关节功能、体能状态，而过去又忽略这些。一个患者即使关节肿痛数目减少了，但关节破坏增加或体能（包括日常生活状况、残废程度等）日益恶化，如何能说疗效好呢？例如，一项对患者长期（９年）观察的研究，其晨僵时间明显改善，而体能调查发现其日常生活困难日益增加，两者并不完全平行。

 过去对所谓“改变病情”药如金剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等的评价过高了。据Ｗｌｏｆｅ报道４８５例患者用这些药物治疗，真正达到缓解的（按美国风湿病学会缓解标准），1年只达１８％，追踪年此１８％中仅１０％仍持续缓解（即只１.８％缓解），效果实在令人不满意。原因是：有的患者遗传型别可能就是病情重、对药物反应差；更重要的是过去治疗的病例大多为非早期病例。如果是早期患者，其疗效可能与已延误治疗相当一段时间的患者有所不同。英国专门成立了多中心早期类风湿关节炎研究组，他们年的观察结果初步证实了这一点。

 对临床医生提出的新挑战如何诊断早期的类风湿关节炎？现在更引起人们的关注，因为早期患者临床表现可以很不典型，人们正在探讨一些新的血清学诊断方法，以期对临床有所帮助。例如测类风湿关节炎抗体（ＲＡ３３抗体），虽在类风湿关节炎中约３０％呈阳性，但特异性很高，一些病人抗体阳性时临床表现并不典型，但追踪2～年则发现为肯定的类风湿关节炎。还另有一些抗体如抗Ｓａ抗体、抗角化蛋白抗体、抗核周因子抗体大致也是如此。这些抗体的测定在国际上也尚未普遍常规采用，国内也刚刚开始使用，故早期诊断仍有赖于临床的全面检查，排除其他疾病（例如抗核抗体谱、滑液、滑膜的检查等）。诊断确难肯定时应密切追踪。

 由于对习称的二线药或“改变病情”药的评价比过去低，故人们开始取两种或更多种这类药同时使用的联合疗法，但到目前还不能得出统一的结论，哪一种是最好的联合，国内应当总结我们自己的经验。

 面对一个类风湿关节炎病人，医生应为患者制订出一个符合其具体情况的至少年的治疗计划（早期患者亦同），并争取得到病人的合作和贯彻。举例说，不良预后因素多的患者（如周身症状重、关节肿痛数目多、类风湿因子滴度高、有关节外表现、ＨＬＡＤＲ４阳性、体能功能损伤多等），开始即予联合疗法亦无不可；但对轻型病例也可先从用一个药开始，如甲氨蝶呤。重要的是年的计划一定要有密切的追踪。为此，美国风湿病学学会制订出了最核心的追踪项目（“核心”意指必不可少的，核心项目之外也可增加其他观察项目），其中除临床表现外（肿及压痛关节数目），如前已述及的还包括Ｘ线照片追踪及体力功能的测定，类似这些继续原治疗或加强原治疗（联合疗法）的研究国内尚无报告，类似的评价一个药或一个疗法也尚无报告。国外类似的评价二线药的报告陆续增多，包括对联合疗法的评价报告也在增多。为提高我国对类风湿关节炎的治疗水平，我们应当跟上国际发展的趋势。

 应当承认，以目前医学发展的水平，尚无根治类风湿关节炎的良策；但只要早诊断，早治疗，而且治疗合理，有计划有追查，若干年后使得这一本是进行性发展、逐渐恶化的疾病，在患者身上造成的危害不重，还能保持较好的体力、活动能力，则是医生以及患者都该满意的了。

北京协和医院张乃峥